[별지 1]

꿈을 긷는 한마음21 시각장애학생 장학금 지원 신청서

소 속	학교명 : 0000학교 000과정 000학년
신청자 정 보	성 명				장애 유형 및 장애 정도	00 장애 ( 중증, 경증 ) ※ 중복일 경우 기재
	생년월일				성별	( 남, 여 )
	주민등록등본상 주소 : (연락처 : )
보호자 정 보	성 명		(관계 : )
	연락처
1. 장학생 선발을 위한 개인정보 수집 및 활용, 제공하는 것에 동의합니다. 2. 상기 내용이 사실과 다를 경우 지급된 장학금을 환수하여도 이의가 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
※제출서류 : 미제출 또는 사실과 다를 경우 탈락 ① 신청서 1부 [별지1] ② 재학 중인 학교장 추천서 1부 [별지2] ③ 재학증명서 1부(최근 3개월 이내) ④ 장애인증명서 1부(최근 3개월 이내) ※ 복지카드 불가 ⑤ 개인정보수집․이용․제공 및 조회동의서[별지3] [별지4는 해당자에 한함]
1. 자기소개
2. 장래희망 및 흥미 분야
3. 장학금 활용 계획
4. 기타

※ 1페이지 이내 작성

사단법인 한국시각장애인연합회장 귀하

[별지 2]

꿈을 긷는 한마음21 시각장애학생 장학금 지원대상자 추천서

1. 추천학생 인적사항

○ 학교명 / 학년 :

○ 성    명 :                    ( 남, 여 )

○ 생년월일 :

2. 추천사유 및 내용(200자 내외, 필요시 증빙자료 첨부)

가정 환경
학교 생활
지원 이유

3. 장학금 수혜여부(최근 3년 이내)

장학금수혜여부		수 혜 내 역
있음	없음	일시	장학금종류	지급액

상기인을 장학금 지원사업의 장학생으로 추천합니다.

년     월     일

000000000학교장 (직인)

사단법인 한국시각장애인연합회장 귀하

[별지 3]

개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서

사단법인 한국시각장애인연합회는 장학금 지원과 관련하여 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하거나 제3자에게 제공 ․ 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하‘신용정보법) 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 개인정보를 수집 ․ 이용 또는 제공 ․ 조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항
수집 ․ 이용 목적	장학생 선발 및 심사, 장학금 지급 및 사후관리, 지원정보 검증, 사업홍보, 민원 처리 등
수집 ․ 이용 항목	개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호 등 연락처
보유 ․ 이용 기간	위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학금이 지급되는 날까지 보유․ 이용 됩니다. 단, 장학금 지급 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유․이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청․ 선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집 ․ 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
2. 제공에 관한 사항
제공․조회 대상기관	사단법인 한국시각장애인연합회, 한마음21 장학회
제공․조회 목적	장학생 선발 및 심사, 장학금 지급 및 사후관리, 지원정보 검증, 이중 지원 방지, 사업홍보, 민원 처리, 장학생 선정여부, 장학금 지원액 등 장학사업에 관련된 정보 등
제공 ․조회할 개인정보항목	개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 전화번호 등 연락처
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학금이 지급되는 날까지 보유․ 이용 됩니다. 단, 장학금 지급 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유․이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청 ․ 선정 ․ 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 내용을 읽고 이에 동의합니다.		년 월 일 신청인: (서명 또는 인)

[별지 4]

(사)한국시각장애인연합회 꿈을 긷는 한마음21 장학금 지원 사업

만14세 미만 신청자의 개인정보수집에 따른 법정대리인 동의서

「개인정보보호법」제22조에 따라 만14세 미만의 신청자의 개인 정보를 수집, 이용, 제공하기 위해서는 부모 등 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

본인(법정대리인)은 신청자의 개인 정보를 (사)한국시각장애인연합회 꿈을 긷는 한마음21 장학금 지원 사업에 있어 아래와 같이 수집, 이용, 제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집 항목 및 목적

항 목	목 적	보유기간
성명, 생년월일, 소속학교, 주소, 연락처, 수상실적, 계좌번호	(사)한국시각장애인연합회 꿈을 긷는 한마음21 장학금 신청 및 지원	3년

2. 개인정보 수집 및 활용 동의

본인(법정대리인)은 (사)한국시각장애인연합회 꿈을 긷는 한마음21 장학금 지원사업의 다음 각 호의 내용에 동의합니다.

1) 본인의 개인정보를 (사)한국시각장애인연합회 꿈을 긷는 한마음21 장학금 지원사업을 위해 수집 및 활용하는 데 동의합니다.

2) 개인정보 이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 (사)한국시각장애인연합회 꿈을 긷는 한마음21 장학금 지원에 불이익이 발생할 수 있습니다.

3) 수집된 정보는 안내된 이용목적 이외의 용도로 사용되지 않으며, 보유기간 종료 시 즉시 파기 예정입니다.

년	월	일

법정대리인                        (서명 또는 인)