시‧청각장애인용 TV 무료 보급 신청서

□ 인적사항(*필수)

*기 관 명
*담당자성명
*연락처	*휴대전화
	*회사전화
*주 소 (배송지 기준)
※참고사항	① 발송은 12월 중순까지 완료될 예정임. ② 설치기사와 방문일정 협의 후 설치 바람.

2018년       월       일

*신청기관 :                       (직인날인)

(사)한국시각장애인연합회 귀중