[서식1] 신청서

서울형 장애인개인예산제 2차 시범사업 신청서

□ 신청자 정보                                             ※신청일 현재 기준으로 작성

					접수번호
참여자 명		생년월일			성별		□ 남 □ 여
연 락 처					비상 연락처
주 소	주민등록상 주소지(도로명 주소로 기재)
주장애유형	□ 지체장애 □ 뇌병변장애 □ 발달장애		□ 시각장애 □ 청각장애	중복장애유형	※해당하는 경우만 작성
				장애정도	□ 심한장애(1~3급) □ 심하지 않은 장애(4~6급)
중도장애 발생시기	□ 해당없음 □ 20세 이전 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대
경제상황		□ 기초생활수급 □ 차상위(조건부수급) □ 비수급
장애인활동지원서비스 이용 여부		□ 이용 □ 미이용
장애인 개인예산제 참여 경험		서울형 장애인 개인예산제 1차 시범사업				□ 참여 □ 미참여
		보건복지부 장애인 개인예산제 시범사업				□ 참여 □ 미참여
개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의 한국장애인재단은 서울형 장애인 개인예산제 2차 시범사업 참여자 접수에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 수집하고 있습니다. 「개인정보호법」에 의거 법률상의 개인정보 처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 동의한 이용목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 1. 개인정보 수집항목 - 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형, 경제상황, 장애인활동지원서비스 이용 여부 등 2. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 참여자 모집기간 동안 보관 및 이용, 문서보관기관 경과 후 파기 3. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 참여 접수에 제한을 받을 수 있습니다. 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오
위와 같이 서울형 장애인 개인예산제 2차 시범사업을 신청합니다. 2025. . . 신청자(대리인) 성명 (서명 또는 인)

□ 개인예산 이용계획                            ※필요시 칸을 추가하여 기재(2매 내외)

내가 원하는 변화	현재 나의 상황은?
	내가 꿈꾸는 삶의 모습은?
	희망하는 삶을 위한 현재 나의 노력
나에게 필요한 지원	지원영역	서비스 내용	우선순위
	일상생활		(예) 1순위
	2. 사회생활		(예) 2순위
	3. 취·창업활동
	4. 자기개발
	5. 건강·안전		(예) 3순위
	6. 주거환경
참고사항
■ 참여자로 선정되더라도 신청서에 작성한 서비스가 지원되는 것은 아니며, 개인예산계획을 수립하여 개인예산운영위원회 심의를 통해 승인된 서비스를 이용할 수 있습니다. ■ 지원영역 ① 일상생활 : 장애로 인해 겪는 일상생활의 어려움을 보완하거나 자립을 지원하는 서비스 ② 사회생활 : 사회적 관계를 넓히고 지역사회 참여 촉진을 위한 서비스 ③ 취·창업활동 : 당사자의 경험과 연계하여 고용 및 소득 창출의 실현가능성이 있는 서비스 ④ 자기개발 : 역량강화를 위한 학습 및 성장 지원 서비스 ⑤ 건강·안전 : 신체적·정신적 건강 유지 및 위험 예방을 위한 서비스 ⑥ 주거환경 : 장애 맞춤형 주거 환경 조성을 위한 서비스 ■ 지원 불가 서비스 ① 장애인 활동지원서비스, 발달재활서비스, 재활치료 등 이미 다른 제도로 지원하는 서비스 ② 음식, 위생용품(기저귀 등), 생필품 및 주거비 ③ 1:1 개별운동, 마사지, 여행, 문화예술관람, 온라인 영상서비스(OTT구독료) 등 단순여가활동 ※ 단, 승인된 서비스를 이용하기 위해 꼭 필요한 재활·치료라고 인정되는 경우, 승인예산의 20% 한도 내에서 지원 가능 ■ 우선순위 : ‘나에게 필요한 지원’ 서비스를 2가지 이상 작성한 경우, 서비스별 지원 우선순위 기재