공적조서(시상)

행사명

수여일

상장 구분

기입 불필요

성명

한자

기입 불필요

생년월일

군번(군인의 경우)

기입 불필요

과정(학년)

주소

소속

직위(계급)

기입 불필요

수상 내용

상장 문안

확인자

소속

직위

직급ㆍ계급

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추 천 기 관	관인