GKL사회공헌재단과 함께하는 시각장애인 가정문화체험

‘우리가족 슈퍼슈퍼 그뤠잇~!’ 참가신청서

1. 성명 :

2. 생년월일 :

3. 성별 :

4. 장애등급 :

5. 주소 :

6. 연락처 :

7. 원하는 조 :

8. 함께할 가족 인적사항(이름, 생년월일, 성별) :

9. 우리 가족이 선정되어야 하는 이유 :

신청일자 : 2018년   월   일

신 청 자 :              (인)

개인정보활용 및 제공동의서

서울특별시립노원시각장애인복지관은『개인정보보호법(`11.9.30)』시행에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자합니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 장애인 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용 및 제공 동의성 서명하여 주시기 바랍니다.

	활용·제공 내용
성명, 성별, 주민등록번호(필요에 따라 주민등록등본), 장애유형 및 등급(필요에 따라 복지카드사본), 각종 보장증명서, 주소, 연락처,

	활용, 제공 목적
▷ 노원시각장애인복지관 사례관리전산시스템 정보입력(직업재활서비스 관련 타훈련관리시스템 및 전산시스템 정보입력, 장애인활동지원 사회서비스통합정보운영자시스템 정보입력 등을 포함) ▷ 서비스대상 적격여부 조회 ▷ 서비스에 필요한 서류 및 각종 신청 등을 위한 서류 제출 ▷ 사업평가에 따른 서비스 관련 자료 ▷ 관계법령 등에 의하여 국가기관에 서비스 실적 및 성과제출 ▷ 서비스에 필요한 각종보험 가입 ▷ 조사연구에 필요한 통계자료 ▷ 서비스 중복지원여부 조회 ▷ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 ▷ 서비스만족도조사 위한 정보제공 ▷ 사례관리를 위한 타기관 정보제공

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 추가로 동의를 구함

위 목적과 내용에 따라 서울특별시립노원시각장애인복지관이 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

서울특별시립노원시각장애인복지관

2018년    월    일

동의자 :                   (인)