[ 러브아이 눈 수술비 지원 신청서 ]

신청기관정보	기관명
	주소
	홈페이지
	연락처	전화	( ) -
		Fax	( ) -
담당자	성명				담당업무
	직위(경력)
	연락처(휴대폰)
	이메일
신청아동정보	이름
	성별
	생년월일	( 나이: 세)
	보호자 연락처	( 아동과의 관계: )
	수술관련사항	수술명
		병원명
		수술 희망시기
		신청기금
		보험적용여부		( )예 ( )아니오
		보험명		ex. 사시보험 등

※ 아동별 지원금 상한선 있을 수 있음

※ 신청인원 및 先신청 아동의 수술 비용에 따라 선착순 마감될 수 있음

■ 신청 아동 소개

1. 경제상황

아동 구분 ‣ 저소득 아동은 국가에서 인정한 수급가정 및 차상위계층에 속하는 가정 내 아동 ‣ 조손/ 한부모 아동은 조손가정 및 한부모가정의 증빙서류가 있는 가정 내 아동 ‣ 다문화 아동은 다문화 가정 내 아동 ‣ 기타아동은 소득이 수급가정 및 차상위계층에 해당하지 않으나, 기타특성을 지닌 아동(단, 증빙할 수 있는 서류 필요)
	아동명	구분 (이중체크 가능)
경제상황		( )기초생활수급가정 ( ) 차상위가정 ( ) 조손가정 ( )한부모가정 ( )다문화가정 ( ) 기타( )
의료보장		( )의료보호 1종 ( )의료보호 2종 ( )직장의료보험 ( )지역의료보험
가족관계	관계
	성명
	생년월일
	직업
	동거여부
	비고

2. 신청사유

1) 본 아동에 대한 지원이 꼭 필요한 이유는 무엇인가요? (아동의 상황을 구체적으로 기입하는 것이 중요)

2) 본 아동이 눈 수술비 지원을 받은 후, 아동의 생활에 어떻게 도움이 될지 작성해주시기 바랍니다.

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고, 눈 수술비 지원을 신청합니다.

신 청 일 : 201   년       월      일

기 관 장                (인)

사회복지법인 아이들과미래재단귀하

개인정보 활용 및 초상권 사용에 대한 동의서

※ 신청아동 필수작성

■ 신청아동 정보

이 름		생년월일
학 교		학년
주 소
연락처		보호자 연락처 :

상기 본인은, 러브아이 눈 수술비 지원 프로그램에 참여함으로서 본 프로그램 신청과 참여를 위한 성명, 생년월일, 보호자, 연락처 등 개인정보를 아래와 같이 제공․활용하는 것에 동의하며, 또한 온․오프라인 언론매체 및 홍보자료, 내부 기록 자료에 활용할 목적으로 본 프로그램을 위해 활용 및 촬영되는 초상사진 저작물과 관련하여 아래와 같이 사용하는 데에 동의합니다.

- 아   래 -

‘해당란에 V 표시’

(   ) 사회복지법인 아이들과미래재단에 제공하는 것에 동의합니다.

(   ) 동의하지 않습니다.

201 년   월    일

* 14세 미만 아동일 경우 보호자 서명 필수

(본인) 참여아동 명		(인)
(대리인) 보호자 명		(인)