공 적 조 서
⑴ 성 명										( 한자)
⑵ 주민등록 번 호 (생년월일)									-	⑶ 군 번 (군인의 경우)
⑶ 본 적 (국 적)			대	한	민	국
⑷ 주 소			대	한	민	국
⑹ 직 업							⑺ 소 속
⑻ 직 위							⑼ 등 급										⑽ 근무기간 (수공기간)
⑾ 공적요지(50자 내외)							⑿ 공 적 분 야 코 드											―
⒀ 추천훈격										⒁ 추천순위
조 사 자
⒂ 소 속										(16) 직 위
(17) 직 급										(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 월 일 추천관: 직위 : (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년월일	(20) 학 력	(21) 년월일	(22) 경 력
과거포상기록(훈장, 포상, 표창별로 기록)
(23) 년월일	(24) 내 용	(25) 년월일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

공  적  조  서(을)

공   적   사   항

공 적 요 약 서
소 속	직위 (직급)	성 명(한자) 생년월일	성 별	재직기간 (공직기간)	공 적 개 요

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직위 (직급)		주민등록번호
성 명	(한글) (한자)

2. 현지조사 확인내용

가. 성    품

나. 지역여론

다. 공적사항(공적내용과 일치여부)

라. 범죄 및 수형기록 확인내용

본 표창건의 표창추천대상자에 대하여 산재율, 불공정행위 여부, 범죄경력, 포상동의여부, 사회적 지탄대상여부 등에 대한 조사 결과 표창결격자가 없음을 확인함

확인자 : 소속                      직위(급) :          성명 :           (인)

위와 같이 확인합니다.

2014.    .    .

(현지조사자)

소 속 :                      직 위 :            성 명 :            (인)