<붙임 2-1>

<붙임 2>

시력회복 의료비 지원 신청서

본 신청서는 병원용으로 최초 지원신청시 제출

신청기관 개 요	병 원 명				대표자명
	기관 유형	□ 종합병원		□ 안과전문병원	설립년도
	주 소
	보유 병상	전체: 병상 / 소아병동: □무 □유(병상 수: 개)
	안질환 수술 사례 (연평균)	전체: 건 / 청소년: 건 (전체대비 %)
	의료사회복지 담당부서	□무 □유 (사회복지사: 명)
외부지원 (최근 3년간)	연 도	기 간 (월~월)	내 용 (지원 대상, 주요질환)			금 액		지원 기관
	예)2014	1월~12월	저소득 아동, 안질환			10,000,000원		하트하트재단
	합 계
담당자	성 명					부서, 직위
	전 화					휴대전화
	팩 스					E-mail
상기와 같이 시력회복 의료비 지원을 신청합니다. 작성자 : (인) 2015년 월 일 사회복지법인 하트하트재단 귀중

<붙임 2-2>

시력회복 의료비 지원 신청서

본 신청서는 대상자용으로 지원신청시 제출

상담일		온라인/방송동의	온라인( ) 방송( )
의료사회복지사		정보제공자

성 명				성별				연 령						생년월일
주 소								연 락 처
학 력								장애여부				□무 □유(종류: / 등급: )
진 단 명
구 분	□의료급여1종				□의료급여2종							□국민기초생활수급권자
	□차상위 의료경감 대상											□차상위계층
	□지역 건강보험				□직장 건강보험							□일반(월 건강보험료 원)
지원금액	금 만원(\ )							산출근거				요청금액이 산정된 근거 예) 수술비 100만원×2회
의료상황	발병시기 및 원인
	치료경력	병 원 명		치료종류						외래 및 입원치료기간							의 료 비	납부여부
										년 월 일- 년 월 일							원	완납,미납
										년 월 일- 년 월 일							원	완납,미납
										년 월 일- 년 월 일							원	완납,미납
	현재상태	진단받은 병으로 현재 어떠한 상태에 있는지 기록 예) 상기질환으로 우안 실명
	치료계획	- 입원예정일, 계획하고 있는 수술 및 치료, 예상입원기간 기록 예) 2014년 2월 20일 입원하여 2월 21일 인공수정체 삽입술 예정. 수술시 4주간의 입원치료 필요 - 의료비 준비상황 예) 2012년 1월 1일~1월 15일 진료비 300만원 중 200만원 납부. 가족들이 추가 의료비 준비 중
직계가족상 황	관계	성별	연령				학력	동거여부			직업		기타(건강상태,소득상황 등)
													▪ 자세한 기술 바람 ▪ 가족력, 시각장애 여부外 ▪ 현재 무직일 경우, 과거 직업, 수입 기술 예) 3개월 전까지 식당일하며 월 70만원 수입
확대가족 상 황	확대가족 및 기타 지원체계 서술
경제상황	수 입	□ 근로소득( )원/자영업의 경우(업종: /규모: )
		□ 정부보조금( )원							□ 후원금( )원						□ 기타( )
	주 거	□월세(보증금 원/임대료 원) □전세(시세 원)
		□자가 □기타(의탁거주/무료임대外)
	기타재산	부동산,자동차 등 명기
	부 채	□무 □유(금액: / 사유: )
외부후원	기 관 명						금 액						지원기간
	기 관 명						금 액						지원기간
사진	치료부위, 얼굴, 전신, 치료과정 (치료 전·후 비교 자료)
담당자 의 견	추천 사유, 지원 후 기대되는 바